Consultório de Rua & Política de Redução de danos

Assistimos em sala de aula o INTERESSANTÍSSIMO documentário:

Consultório de Rua: a rua não é um mundo fora do nosso mundo

Recortes do vídeo comentados:

• dar o acesso ao sujeito de direitos, garantia de direito;
• Vínculo baseado em confiança; Isso me faz pensar como que a equipe do consultório de rua tem que ir com o que se é, literalmente. Quando você espera lá na sua clínica, ou na sua sala do hospital ou mesmo do CAPS, que venham até você atrás da sua ajuda, você cumpre o seu papel de entendedor, de quem pode ajudar. Agora quando é você o interessado a ir falar com as pessoas na rua vender o seu peixe, "vender" o serviço de saúde, se não entender a dinâmica da rua, não vai rolar nada. Aqui é realmente entrar pra conseguir se comunicar no meio e passar confiança.
• Atenção primária;
• Dar a autonomia para aceitar o tratamento; é uma espécie de empoderamento, e o que é empoderamento? Quem não está por dentro de nenhuma luta de alguma minoria política pode não entender muito bem esse termo.  Eis uma boa definição: Significa em geral a ação coletiva desenvolvida pelos indivíduos quando participam de espaços privilegiados de decisões, de consciência social dos direitos sociais.
• Trabalho de redução de danos em conjunto com o consultório de rua; Acho até que se pode dizer que o próprio consultório de rua já é fruto de uma política de redução de danos. Chegar à compreensão de que esperar as pessoas saírem das ruas e oferecer tratamento depois nunca vai ser satisfatório
• A rua evidencia coisas... Exigir que as coisas funcionem direito, que se entenda o território de uma outra forma!; Acredito que essa prática do consultório de rua pode fornecer aos moradores de rua o acesso, o acolhimento e o acompanhamento que normalmente eles não teriam. Schmidt e Figueiredo (2009) apontam que estes 3 aspectos devem sem os norteadores da prestação de serviços de saúde.

Como trabalhar no caminho da redução de danos? Existe uma barreira moral, eu diria, quando se expõe as políticas de redução de danos à massa. Eu acredito que seja aquilo que eu li de Foucault lááá no começo do semestre sobre a concepção de "sermos tão bons, benevolentes e cristãos que temos de fazer o  melhor pra vida dessas pessoas que é elas mudarem o comportamento custe o custar: internações, isolamento, internação compulsória, tirar das ruas, por em algum lugar contra a vontade deles, porque na verdade nós sabemos o que é melhor pra eles".

Acontece que a redução de danos chegou à conclusão de que fingir que não existem os problemas não é mais a solução.

Se acabar com as drogas é utópico, pq parece ser uma condição do humano usar substâncias que distorcem a percepção humana, vamos dialogar sobre isso o que podemos proporcionar então?

Gerar outras fontes de prazer/lazer e gerar autocuidado em pequenas doses - silicone no cachimbo pra não queimar a boca>> pra mim isso é como uma ressignificação do vício, ou uso das drogas.

Referência:

SCHMIDT, M.; FIGUEIREDO, A.(2009) Acesso, acolhimento e acompanhamento: três desafios para o cotidiano da clínica em saúde mental. Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., v.12, n.1, p.130-40.

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O que surgiu de prático das Reformas?

Vou trazer o psiquiatra Paulo Amarante (2007) mais uma vez eu gostei muito desse texto porque neste capítulo ele faz uma síntese de movimentos da reforma psiquiátrica que realmente vão das psiquiatrias reformadas às rupturas com a Psiquiatria (que é o título do capítulo).
Trazendo bem sintético, para falar depois de como isso influenciou sistema aqui no Brasil, Amarante expõe 4 movimentos que foram mais inovadores, que ele separou em 2 grupos mais um:

• Comunidade terapêutica e Psicoterapia Institucional - essas duas experiências investiram no princípio de que o fracasso estava na forma de gestão do próprio hospital e que a solução, portanto, seria introduzir mudanças na instituição. A Comunidade terapêutica tinha a luta contra a hierarquização ou verticalidade dos papeis sociais, ou seja, defendia um processo de horizontalidade e "democratização" das relações. Já a Psicoterapia Institucional propõe a transversalidade que Amarante entende como o encontro e ao mesmo tempo o confronto dos papeis profissionais e institucionais com o intuito de problematizar as hierarquias e  hegemonias.
• Psiquiatria de Setor e Psiquiatria Preventiva - acreditavam que o modelo hospitalar estava esgotado, e deveria ser tornado obsoleto com a construção de serviços assistenciais que qualificariam o cuidado terapêutico (hospitais-dia, oficinas terapêuticas, centros de saúde mental, ...). A Psiquiatria de Setor (França) focou em adotar medidas de continuidade terapêutica após a alta hospitalar na tentativa de evitar a reinternação ou mesmo a internação de novos casos. Para isso foram feitos Centros de Saúde Mental em várias regiões para dar esse apoio regionalizado/setorizado. Amarante como bom contextualizador explica como a Psiquiatria Preventiva (EUA) se originou por causa da situação social do país. Ela assumiu a característica de uma proposta de saúde mental comunitária no qual as equipes de saúde mental passaram a exercer um papel de consultores comunitários, identificando em intervindo em crises individuais, familiares e sociais.
• ♥ Antipsiquiatria e Psiquiatria Democrática ♥ - reforma só não é suficiente: ambas consideram que a questão está no modelo científico psiquiátrico. Amarante cita um autor da Antipsiquiatria para resumir a crítica do movimento: "o que é cientificamente correto pode ser eticamente errado" (Laing em Amarante, 2007). A ideia era não objetificar a doença mental como algo, e sim permitir que a pessoa vivenciasse a sua experiência; esta seria por si só, terapêutica na medida em que o sintoma expressaria uma possibilidade de reorganização interior. Agora a Psiquiatria Democrática é a do Basaglia, que tem até post de um filme sobre a realidade depois das implantações dele na Itália. Resumindo beeeem resumido: Influenciado por esses movimentos Franco Basaglia passou a formular um pensamento e uma prática institucional originais voltadas para a ideia de superação do aparato manicomial (tanto a estrutura física, conjunto de saberes e práticas científicas, sociais, jurídicas que tendem a fundamentar a existência de um lugar de isolamento e segregação e patologização da experiência humana).

De acordo com a minha resposta de como eu implantaria um novo plano de ação de saúde mental, eu provavelmente encaixo mais na Antipsiquiatria ou no Psiquiatria Democrática, quem sabe? Preciso estudar mais. ♥

Aconteceram muitas mudanças no Brasil influenciadas por esses e outros movimentos, como em muitos outros países, que levou à criação de uma nova legislação de saúde mental. Tenório (2002) ao sistematizar a reforma psiquiátrica brasileira desde seu início nas décadas de 1980 e 1990, até o ano de 2001 que foi o ano da promulgação da Lei de Saúde Mental - traz essa consideração pessoal:

"Penso que o essencial da reforma são as práticas de cuidado destinadas aos loucos, visando à manutenção do louco na vida social e visando a que ele possa, nos constrangimentos impostos por sua condição psíquica, exercer-se como sujeito. A isso chamo de clínica. E a clínica é uma  ação social."

Ação social. muito além de um atendimento só psicológico, psiquiátrico, ou de assistência social, o que for, entendo que ele quis dizer uma ação mais completa e multifacetada, e aí a gente chega em algumas das propostas brasileiras que nós vimos com detalhes em sala: Centros de Atenção Psicossocial, Residências Terapêuticas, e o Programa de Volta para Casa. Sem dar explicações, mas expor o que chamou a minha atenção, tudo o que é novo é desafiador e difícil mesmo de implantar, mas na minha opinião o Programa de Volta Pra Casa é o mais emaranhado. Isso porque é realmente a prática de que o trabalho e a assistência não é apenas para o usuário do serviço.

Além disso, existem as dificuldades de implantação listadas mesmo no do Ministério da Saúde (2011):

Apesar dos avanços alcançados nos últimos anos, o número de beneficiários do Programa de Volta para Casa ainda é muito baixo – apenas 1/3 do número estimado de pessoas internadas com longa permanência hospitalar no Brasil recebe o benefício. Os processos de desinstitucionalização são complexos, têm um ritmo próprio e ainda enfrentam vários desafios: problemas de documentação dos pacientes, crescimento em ritmo insuficiente das residências terapêuticas, dificuldades para a redução pactuada e planejada de leitos psiquiátricos e ações judiciais.

É o que Tenório resume: "mudar o tratamento dado ao doente mental consiste em duas grandes ações: oferecer uma rede de cuidados que ajude o paciente a viver na comunidade e construir uma atitude nova da sociedade em relação ao doente mental (Capistrano Filho, op. cit.)". Podem parecer duas coisas, mas como ele diz, na verdade é só uma : o agenciamento social da loucura, com valência positiva perante a comunidade. É o aplicar-se a isso né?! Mas aí a gente precisa se unir, agir, e conseguir representação.

ReferÊncias:

Amarante, P. (2007). Das psiquiatrias reformadas às rupturas com a psiquiatria. In: Amarante, P. Saúde Mental e atenção psicossocial. (37-60). Rio de Janeiro: Fiocruz.

Ministério da Saúde (2011)Relatório de Gestão 2007-2010. Saúde Mental no SUS: as novas fronteiras da Reforma Psiquiátrica.

Tenório, F. (2002). A Reforma Psiquiátrica Brasileira, da Década de 1980 aos Dias Atuais: História e Conceitos. História, Ciências, Saúde-Manguinhos. 9(1) 25-29. Rio de Janeiro

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Dá pra fazer - (2008)

Ficha Técnica:

Título Original: Si può fare

País de Origem: Itália

Gênero: Drama/ Comédia

Tempo de Duração: 110 minutos

Ano de Lançamento: 2008

Direção: Giulio Manfredonia

O texto a seguir são algumas correlações do filme com os termos e os conhecimentos adquiridos.

-Nós nos chamamos Cooperativa 180 em homenagem à lei Basaglia. Como deve saber, ela fechou os hospícios, deixou os loucos livres. Assim, se as famílias os levam de volta, elas enlouquecem também. E se não os levam, fazem o que?

- Não sei

- Exato! Ninguém sabe.

 no primeiro contato o cara já propõe uma horizontalidade – “somos colegas”

É engraçado como mesmo estando um pouco fora de lugar, Nello quer tratar os doentes  como se fosse qualquer outro grupo de pessoas que precisam de um trabalho. É interessante a cena que ele acaba de levar um soco e não quer dizer pro médico quem foi, porque ele trata os pacientes como qualquer outro grupo que esteja trabalhando com ele, mas o médico ainda os quer categorizar como pacientes, e nada além disso. Pra mim é aquela questão de reducionismo ou essencialização: que significa pegar um aspecto, uma característica, e isso ser definidor em todos os aspectos do ser humano. Obviamente Nello está preocupado com o que eles podem produzir, e até no novo acordo deles tem a cláusula " diminuir a dose dos remédios para ser tratado como um trabalhador e não como um doente mental.

Não dá pra saber se a ida de Nello ao enterro foi pra saber se eles conseguiam se virar, mas aí está um aspecto muito importante das novas formas de tratamento: dar espaço para que haja desenvolvimento/crescimento de autonomia.

A frase do médico "Não se cura doença mental nunca" que implica em "não é possível reduzir as doses dos remédios" exemplifica o paradigma do que é saúde, em saúde mental. Nello como alguém que não é da área da saúde, representa a máxima o trabalho dignifica o homem, no sentido de que a atividade fortalece uma subjetividade e transforma sendo um movimento de melhora para os pacientes. Já o médico parece estar apenas no modelo biológico da doença: esse corpo precisa de tal quantidade de remédio, e sempre irá precisar para funcionar adequadamente. Acho que o paradigma está em o que é funcionar adequadamente. 

Uma definição de saúde mental: 

A saúde mental é definida como um estado de bem-estar em que cada indivíduo percebe o seu próprio potencial, pode fazer face ao stress normal da vida, trabalhar de forma produtiva e frutífera, e é capaz de fazer uma contribuição para seu ou sua comunidade.

- Organização Mundial de Saúde (2014)

 Obviamente a redução das doses traria novos desafios. As respostas e os comportamentos são diferentes, as pessoas agora precisam estar por dentro das regras morais e sociais, pq agora são capazes de responder a elas. É a questão da responsabilidade e liberdade: se eu sou capaz de responder eu tenho a liberdade de como vou responder.

Então chega a hora de lidar com a família. A cena da mãe Gigio fazendo o discurso do doente mental infantilizado, que nunca será adulto nem pleno é algo bem complicado. É a questão de as pessoas mais importantes para os usuários - que são a família - não acreditam que eles possam realmente ter autonomia. É muito sociocultural e delicado tentar interferir. É similar ao caso de pais de pessoas com síndrome de Down não aceitarem que eles tenham relacionamentos fora da família, e pais que aprovam e deixam os filhos constituírem famílias. Por isso que a família tem que ser incluída no processo, por isso que o tratamento e o acompanhamento não é apenas para o usuário/paciente. Se a família participar e cooperar, provável é fazer novos ajustes e novas significações em conjunto.

Encerrando minhas considerações sobre o filme, na cena sobre o trabalho em Paris que irá fazê-los crescer como cooperativa, eu entendo o aspecto de que Nello estava propondo algo muito melhor em custo-benefício, e eles gozando do direito de sócios, não concordaram porque não era a demanda deles. Sei que pode exemplificar quando os técnicos/especialistas querem fazer grandes e boas realizações, mas pode não ser o que o usuário/paciente quer. Simples assim. 

O que chamou a minha atenção foi a falta de empatia e solidariedade, digamos. Mesmo quando Nello diz que o sacrifício desse trabalho ajudaria a tirar muito mais gente de manicômios, ninguém titubeia, ninguém aceita abrir mão do salário exceto um dos "novos colocadores" que teve essa oportunidade. Me fez pensar em como construir valores é algo mais difícil do se pensa. O médico e Nello possuem um sistema de valores e de moral que os leva a querer impulsionar o alcance das suas ações baseados em valores de empatia, de pensar no próximo, de ajudar outros. Mas acontece que o primeiro contato de Nello com os sócios foi mostrar que eles podem ser trabalhadores que ganham seu próprio dinheiro e gastam como quiserem. Esse foi o primeiro valor que ele transmitiu. Isso tem tudo a ver com nossa economia de hoje: como ser individualista e entrar no mercado de trabalho "para vencer", e ser também solidário e ajudar os outros? Qual eu devo priorizar? Como eu devo equilibrar? Creio que essa situação reflete a crise moral do nosso sistema econômico capitalista. Óbvio que não se resume a isso, mas pra mim a cena ilustra bem.

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a Reforma da vez.

depois de todo o desgosto com a revelação do histórico das instituições totais e manicômios que temos até hoje, o que fazer com tudo isso? o que essa mistura toda vira? Acredito que algo parecido com uma grande reforma psiquiátrica. 
Amarante (2007)  dá um contexto de como a humanidade chegou nessa ideia de que os loucos deveriam ser tratados de outra forma. Ele afirma que as duas grandes guerras mundiais fizeram as pessoas refletirem sobre a natureza humana desde a crueldade à solidariedade existentes entre a humanidade. Há então um movimento da psicologia - e de várias outras ciências humanas ou não - a se voltarem para o social.
guerras.. pena.. sofrimento alheio

Então o pessoal (o pessoal das reformas que eu falei em outro post) seguiu a linha de raciocínio da contra-mão. O que nós temos?

>> Instituições com muros altos e cercas 
>> Primeira ordem será o isolamento
>> Transformar loucos em pessoas totalmente sem identidade
>> Esperar que ser dócil e obediente é o comportamento ideal!

Chegamos à conclusão de que isso não está satisfatório, as pessoas acabam morrendo nos hospitais e não voltam nunca ao convívio social, que deveria ser a meta. Vamos então, no mínimo, fazer o seguinte:

<< Mudar a cara das instituições, quer saber, nem vamos chamar disso, precisamos de algo novo, vamos desospitalizar , e internar só quando estritamente necessário, nops momentos de crise que precisa de medicação e outros cuidados.

<< Isolar os loucos não, eles precisam do convívio social agora e não depois! Retirar o sujeito do seu contexto não o ajuda a se restabelecer nem a se adaptar: tem que ser uma ação conjunta: o tratamento do louco que convive com todo mundo, porque todo mundo precisa entender que agora o louco não vai mais ficar isolado. O social importa muito, as pessoas da comunidade também fazem o louco, então elas também precisam conviver e mudar concepções.

<< Dignidade da pessoa humana também se aplica aos loucos. Eles não são bichos diferentes dos humanos "normais" e possuem subjetividade, ele é mais uma forma ser no mundo (essa concepção é particularmente minha, não sei se é bem visto pelos psiquiatras..)

<< Eles precisam desenvolver autonomia! au.to.no.mi.a  sf (gr autonomía) 1 Qualidade ou estado de autônomo. 3 Liberdade moral ou intelectual.4 Biol Independência funcional de partes do organismo ou do organismo inteiro.

Isso é o que fica pra mim sobre a reforma, e sobre a luta antimanicomial: existia uma via de mão única, mas as guerras mundiais foram uma freada brusca para muitos contextos e aspectos da sociedade, ocidental principalmente, que estava no começo do processo de ampliação e globalização, inclusive o da saúde mental. Pegamos uma outra via e estamos indo na contra-mão, mas a via agora é de sentido duplo agora: estamos em transição.

Referência: 
Amarante, P. (2007). Das psiquiatrias reformadas às rupturas com a psiquiatria. In: Amarante, P. Saúde Mental e atenção psicossocial. (37-60). Rio de Janeiro: Fiocruz.

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diário de visitas - Semana da saúde Mental

Local: Praça do Relógio, Taguatinga
Horário: Chegamos lá por volta das 10:20 da manhã

• Está rolando uma palestra de conscientização de saúde mental, especificamente de como ser útil para parentes de pacientes;

•    À primeira vista são pessoas embaixo de uma tenda ouvindo uma palestra na praça. Depois eu posso perceber que alguns são pacientes/usuários do CAPS.

•   Está passado e eu assinei um abaixo-assinado para construção de um CAPS em Ceilândia.

•  Há uma chamada para o movimento e não para a inércia: " quem fica em casa está satisfeito.
• 
  

• O que eu senti no abraço coletivo? Outros alunos da psi entraram no abraço. É algo que parece besta ou idiota, mas quando você participa o sentimento de unidade é bom, e foi o mesmo que aconteceu na hora da dança: chamaram para dançar, mas poucos foram os não usuários que se envolveram.

ps. mesmo assim, a experiência teve uma valência positiva, foi legal, eu me senti feliz vendo alguns dançando, me senti triste pq alguns não estavam se divertindo, mas foi interessante!

• Na ida ao CAPS II de Taguatinga foi interessante que quando pedimos para conhecer-mos o CAPS, um usuário e alguém que trabalha lá disseram que não adiantava conhecer sem presenciar alguma atividade porque sem a atividade/oficina, ali era apenas uma casa. Mesmo assim eu achei produtivo pelo fato de visitar uma CASA.

• Foi a primeira vez que eu entrei num CAPS e me surpreendeu porque mesmo sabendo que é não parecer uma instituição, eu estranhei um lugar de atendimento de saúde parecer aconchegante. Os artesanatos espalhados pela casa me deram essa sensação de parecer familiar no sentido de conhecido, habitual.

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quais são os caminhos para reverter esse sistema de razão doente?

Esse sistema de razão doente aka also known as “você promove a cura ou você simplesmente desumaniza até que não faça nem mais sentido curar?”.

Eu tenho uma visão consciente de que no nosso mundo super-capital não vai acontecer nada se não for interesse de quem possui/comanda/articula poder aquisitivo/dinheiro/condições financeiras. É aquela coisa que todo mundo já ouviu falar por aí “muito pra poucos, pouco pra muitos e nada para a maioria”. Embora no século passado tenha havido um grande movimento de valorização e reconhecimento da força dos muitos e da maioria, parece que quem sabe disso somos nós, o pessoal da elite acadêmica que tem acesso a uma boa aula de história e geografia no ensino médio e nos cursinhos pra passar no vestibular, e chega até numa universidade. Não to defendendo a bandeira do “estamos fadados a isso”, mas estou deixando claro que estou plenamente consciente de que reverter um sistema de razão doente só é possível com a confluência de vários fatores favoráveis como alguma forma de apoio de entidade com poder aquisitivo + um tipo de conjunto de valores + momento certo da história + rebeldia competente + apoio da massa + interesse político + ... + ... Nesse processo todo eu vejo que o meu papel nessa história é a rebeldia competente.

Eu ouvi esse termo pela professora Regina Pedroza de psicologia escolar no quinto semestre. O campo da psi escolar é outro que bate de frente o tempo todo. Ela estava citando Paulo Freire que levava a bandeira da pedagogia rebelde/da indignação:

Em março de 1997, um grupo de jovens de Brasília ateou fogo e matou um índio pataxó. Paulo Freire ficou muito impressionado comeste horror. E se perguntava por que chegamos a tamanha barbárie. As causas são múltiplas: há a mídia, a escola, a sociedade... todos somos responsáveis. Mas há a impunidade que permite, sobretudo às classes poderosas, fazer quase tudo oque quiserem sem ser punidas. Raramente são punidas. Poucos são os ricos que estão nas cadeias. Por isso precisamos dizer "não pode" sem ter medo de sermos antidemocráticos. Há o que pode e o que não pode ser feito. Diante da injustiça, da impunidade e da barbárie, precisamos de uma pedagogia da indignação. Dizer "não" provoca conhecimento. O"não" desacomoda, incomoda, desinstala. Obriga-nos a pesquisar. Dizer"não" é afirmar-se como "eu". É buscar a ética, é valor, é postura. Paulo Freire nos falava com frequência de uma pedagogia da rebeldia.

 Então eu tenho na mão a faca e o queijo: sei que reverter um sistema social é impossível para uma parte apenas, e é por isso que tem que ser em rede, em conjunto. Sei também que não adianta vociferar, brigar, achar que estar errado e não ter uma rebeldia competente de buscar/tentar/pesquisar/conceitualizar/afirmar-se, tudo isso. 

Desses ingredientes surgem as pessoas das reformas: a questão sempre é sobre o meu ser faz sentido, e eu quero fazer ter sentido mantendo o sistema ou tentado mudar o sistema? Acho que essa concepção embora seja apenas o primeiro passo já é um grande passo.

Já chega de teoria, agora na prática, na vera o que eu faria? Hipoteticamente eu sou a nova chefe de saúde mental no Brasil e estão esperando o meu plano de ação pra implantar amanhã, qual é a minha ideia? 

Sinceramente só respondo porque é uma situação hipotética: Se a gente já chegou à conclusão de que todo mundo tem direito a ser gente e é fora dos muros e dos leitos que isso acontece, o que eu proporia agora é uma ação gestáltica fenomenológica ao lidar com os pacientes. O que nós temos é o aqui e o agora, e eu no encontro com você paciente vou fazer o esforço de não jogar em cima de você todos os meus conhecimentos prévios e considerações, e vou voltar às coisas mesmas de me encontrar com você: uma pessoa, um ser no mundo, um movimento único, nunca experienciado antes. Sem te explicar, apenas te descrever, e depois te dar sentido.

Provavelmente os administradores iriam me olhar assim: WTF are you talking about???? E é por isso que eu precisaria de alguém com articulação política, econômica, científica pra me dar respaldo, assim as partes compondo o todo que é mais que a soma das partes. Todos nós, essas partes teríamos que ter um pensamento integrado (representar o todo), mas só juntos compomos o todo que no fim chega a ser muito mais que cada um separado em sua articulação individualizada.

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PS 1: Não sei se eu fui clara, os conceitos da gestalt terapia ainda estão assentando em mim, então não sei se pra alguém de fora isso só parece uma grande bagunça, mas foi interessante ter que pensar em algo mais direto.

PS 2: Eu tentei falar sobre a reforma psiquiátrica, mas minha mente me levou pra outro lugar, então fica pro próximo :)

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